男方离婚协议参考样板（13篇集锦）

男方离婚协议参考样板篇1

女方：________，女，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

男方：________，男，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

因双方性格不和，已无和好可能，经夫妻双方自愿协商一致达成如下离婚协议：

一、男、女双方自愿离婚。

二、子女由_____方抚养。(_____方每月支付抚养费元，_____方应于每月________日前将孩子的抚养费交到_____方手中)。

三、婚后财产分割：男女双方离婚后，男方所有的存款、车、房归女方所有，男方不再持有。

四、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自民政局颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，存档一份。

五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协议不成，任何一方均可向人民起诉。

男方：______________女方：________________

________年________月________日

男方离婚协议参考样板篇2

男方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

女方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚，_________年_________月生一女(子)_________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1.男女双方都同意离婚。

2.孩子_________跟随______方_________共同生活，______方_________每月给付生活费_________元，以现金形式月初给付，______方保证______方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由______方负责接送。

3.夫妻共同财产中，房子平分，家具家电中电视机____台(_________)，冰箱____台(_________)，洗衣机____台(_________)、组合音响____套、缝纫机____台归______方_________所有;组合家具____套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发____套、茶几____个、床上用品____套、厨具____套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归______方_________所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同存款，无共同债务。

4.夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5.此协议一式___份，男女双方各持___份，交婚姻登记机关___份。自双方签字后生效。

男方(签字)：____________女方(签字)：____________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：____________签订地点：_______________

男方离婚协议参考样板篇3

男方：_____________________

女方：_____________________

男女双方于__________年________月_______日在__________区/县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和，现双方自愿离婚，并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议：

第一条：男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则，双方本着相互体谅的态度，协助办理如下各项事宜。

第二条：婚后于__________年________月_______日出生的儿子/女儿__________由女方抚养。男方每月支付抚养费__________元;支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费;支付方式为银行转账。女方接受抚养费的`账号为：____________________。

本条约定的抚养费，可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整，具体调整数额，有双方另行协商。

本条约定的抚养费，仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出，除紧急其概况外，女方应提前通知男方，由双方协商确定支付比例。

第三条：男方每月有探视儿子/女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。

第四条：双方财产的分割方式如下：

(一)位于___________________________________，共__________平方，登记户主为__________的房产，归女方所有。女方向男方支付_____万元，作为补偿。协议经登记生效后，女方应于30日内，向男方支付完毕;男方应在30日内，配合女方将房产过户到女方名下。

(二)婚后__________年________月_______日所购____________牌汽车，归男方所有，男方无须向女方支付补偿。

(三)婚后各自的户名下的存款，归各自所有。双方互不补偿。

(四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况，具体可以根据实际情况书写。

(五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。

第五条：共同债务的分担方式如下：

(一)夫妻无共同债务，因购房向男方亲属所借款项，由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项，由女方负责偿还。

(二)其他债务，以谁借谁还为原则，由各自承担。

第六条：双方在本协议签署之前，均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该，隐匿或转移共同财产，则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产，同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。

第七条：双方本着互谅互让的原则，履行上述协议。如在履行过程中发生争议，应协商解决，协商不成，则可以向起诉。

第：本协议一式三份，双方各执一份，离婚登记机关留存一份。本协议，经登记生效后，双方即应按照该协议履行。

男方(签字)：________________女方(签字)：________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

男方离婚协议参考样板篇4

男方：____________

女方：____________

男方与女方于_____年___月___日在_____民政局登记结婚，于_____年___月___日生育一女，取名_____；于_____年___月___日生育一子，取名_____，现均已成年。

一、男女双方自愿离婚

1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该。

5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、车辆行驶证复印件、等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养、抚养费及探望权

因子女均已成年，无子女抚养、抚养费及探望权问题。

三、财产的处理

1、存款

(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

(3)房产属于共同财产，平均分配。

2、其他财产

本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的财产，并对财产权属予以确认。

四、债权债务的处理

1、债权处理

夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

2、债务处理

无债务。

五、离婚证办理

本协议签订之日起，3日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

六、协议生效时间

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人一份。

七、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民起诉。

八、其他约定

协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

女方：__________

时间：__________

男方离婚协议参考样板篇5

男方姓名：___________，民族：_______，身份证号：______________________，住址：_________________________________。

女方姓名：___________，民族：_______，身份证号：______________________，住址：_________________________________。

男方与女方现因夫妻感情完全破裂自愿离婚，经双方约定，对有关事项达成以下协议：

一、双方婚生子女___________由_______方抚养，_______方每月_______日前支付人民币___________元抚养费。_______方每月___________(日期)到_______方处接孩子探视，于___________(日期)之前送回_______方住处。

二、双方共同财产分割方案：夫妻双方共有的位于___________市___________区(或县)___________号___________室房屋登记在_______方名下，系双方共同财产。现双方约定：

离婚后，该套房屋归_______方所有，_______方配合_______方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由_______方承担。

为保障子女的居住和生活环境，___________方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、_______方自愿自筹人民币___________元作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出___________元部分，由_______方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

六、上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗，后果自负。

七、本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。

男方：__________

______年___月___日

女方：__________

______年___月___日

男方离婚协议参考样板篇6

甲乙双方系夫妻关系于____年____月____日在____民政局办理结婚登记手续。甲乙双方婚后生育一子现因夫妻婚后双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，经调解无效，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 甲乙双方感情已完全破裂自愿离婚。

二、 夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

三、 为保障子女的居住，生活和学习环境，减少对孩子造成心灵创伤，乙方放弃双方婚生女子女的抚养权，由甲方抚养，乙方无需每月给付甲方子女抚养费

四、乙方每月有看望女儿权利。但要与甲协商确定时间。

五.甲乙双方所居住的房屋为甲方享有所有权，不作为双方共同财产。

六.甲乙双方各自名下的其它财产归各自所有。私人生活用品及首饰归各自所有。

七.以上未尽明事项，甲乙双方事后可以协商补充。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 ，

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日

男方离婚协议参考样板篇7

男方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份证号：________________________

住址：__________________

女方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份证号：________________________

住址：__________________

双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩，取名：______，____年__月__日出生。

现因双方性格不合，无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议。

一，双方自愿解除夫妻关系。

二，婚生子______由男方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费，教育费，保险费)。

男方应悉心抚养婚生子，不得有虐待，遗弃，家庭暴力行为。

女方每个月可以探望婚生子2次，也可以到学校探望，每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。

三，财产分割

(1)房子归男方所有，双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。

(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权，彩电一台，洗衣机一台，家具一套，饮水机一台，沙发一套。梳妆台一个，储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃，

(3)双方确认无其它共同债权，无共同债务，存款各自所有。

四，离婚后，一方不得干扰另一方生活，方完全民事行为能力的人。

五，双方确认对方完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

六，本协议经双方签字后，待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫，欺诈，误解情形。

七，本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：_________(签字)

女方：_________(签字)

___年___月___日

___年___月___日

男方离婚协议参考样板篇8

男方：

女方：

男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据《民法典》的有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：一个女儿归男方，女方无需支付抚养费，未经同意不得探视。

三、夫妻共同财产的处理：

房子为婚前，双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方不存在其他任何财产争议。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后___年___月___日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

男方离婚协议参考样板篇9

男方：_________

女方：_________

男方与女方于_________年_________月_________日在_________登记结婚。男女双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：无。

三、夫妻共同财产的处理：无。

婚前双方各自房产及存款归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

____年____月____日

男方离婚协议参考样板篇10

男方：，男，汉族，生，身份证号码：住址：

女方：，女，汉族，生，身份证号码：住址：

双方于__年月日在的民政部门登记结婚，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。有一女儿已成年，无需抚养。

二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

三、房内家具、家电等设施归属男方。

四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币10万。男方，上述款项在__年12月31日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。

任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

八、若男方未在__年12月31日前按时向女方支付前述10万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金，直至10万元全部支付完毕为止。

九、本协议一式三份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民起诉。

男方：(签名)

女方：(签名)

年月日

男方离婚协议参考样板篇11

男方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 女方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 双方于 年 月 日在_______事处登记结婚，因夫妻感情不和致使感情破裂，已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

二、女儿的抚养：

1、双方于 年 月 日生育 ，取名： ，离婚后女儿由男方直接抚养，直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用，双方日后重新协商。

2、女儿抚养费的问题：由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。

三、 夫妻财产分割

1、房产：

a、夫妻婚后购买，座落在_____ 登记在女方名下(大产权)，属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。

b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用， 随时来居住，待男方在有生之年过后，该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。

c、夫妻婚后，于 年在，购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后，该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。

2、机动车辆：

a、 _____年购买汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

b、_____年购买 牌汽车一辆，登记在男方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。

c、 _____年购买 汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

四、企业(公司)：离婚后公司股份的清理变更，双方配合办理相关手续。

五、企业收入：现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年)，以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。

六、存款和客户欠款：公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。

七、债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的，由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。

八、双方各自名下的私人财产(如：首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。

九、违约责任的约定：一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任，双方确认夫妻共有财产，在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性，若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的，另一方可有权追究财产的法律责任。

十、上述协议事项，双方保证切实履行，若发生遗留问题，双方友好协商解决，并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题，任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他：双方协议离婚后，为了女儿的成长、公司的发展，双方应友好相处，共同合做生意，互相帮助。

十二、本协议一式三份，当事人双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，双方自签字之日起生效。

男方签字：

女方签字：

男方离婚协议参考样板篇12

协议人：___，男，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人：___，女，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人___、___感情已彻底破裂，无法继续共同生活，故双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、___与___自愿离婚。

二、子女抚养权、抚养费数额、支付方式、探视权的具体行使方式

1、女儿___随___生活，女儿的抚养权归___，由___每月给付抚养费___元，直至女儿___完成学业止，关于赞助费、课外培训费、出国留学费用由双方共同承担。

2、抚养费的具体支付方式：每月的1日至3日之间支付至下列帐户：

开户行：___

户名：___

帐号：______

3、探视权的具体行使

在不影响孩子学习、生活的情况下，___每星期休息日可探视女儿一次或带女儿外出游玩，___可直接与孩子联系，但应提前通知___，___尊重孩子的意见，对于___见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，___决不干涉和参与意见。

三、关于财产分割

1、双方共同拥有的新加坡天益有限公司(股票名称____，股票代码h__)的股票共计6000万股(其中700万股系___朋友林子亮委托___购买，且归林子亮所有。已经抛售的800万股归___所有，已用于家庭共同生活，___不再提出要求分割。)，___分得现存4500万股中的__万股，其余2500万股归___所有。___应于本协议生效后立即将___分得的份额过户到___名下。

2、___共同拥有的两套房产，其中座落在北京市朝阳区财满街财经中心_号楼__室的房产归___所有，___不再提出分割。座落在北京市朝阳区万达广场_号楼_单元___室的房产归___所有，___不再提出分割，该处房产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，___协助___办理变更的一切手续，过户费用由___负责。

3、双方共同拥有的___车一辆(车牌号：___)、___车一辆(车牌号：_____)归___所有。___轿车一辆(车牌号：____)归___所有。

4、___关系存续期间以___名义投资的公司股权，包括：

_______(股权占60%)

_______(股权占49%)

归___所有。

5、双方共同拥有的现在___名下银行存款、人寿保险均归___所有，___不再提出分割。

四、共同债权及债务

无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁来承担，与另一方无关。

五、合同的文本及效力

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

协议人：协议人：

____年___月___日____年___月___日

男方离婚协议参考样板篇13

男方：______，男，汉族，______年______月______日生，住址__________________，联系电话__________________，身份证号码：__________________

女方：______，女，汉族，______年______月______日生，住址__________________，联系电话__________________，身份证号码：__________________

男方与女方于_____年____月____日认识，于_____年____月____日登记结婚，婚后于_____年____月____日生育一子/女儿，______名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

子女/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于_____年____月____日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费______元，男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的银行帐号：______)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年____月____日前一次性支付_____元给女方/男方。

2、房屋：夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

3、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(_____方于_____年____月____日向xx所借债务由____方自行承担。)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项，均应于_____年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金______元给对方(或按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、其他

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民起诉。

男方：

女方：

_____年____月____日